Diagnóstico de Acessibilidade

IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR

Nome completo

Matrícula

Cargo/Função

Regime

Secretaria / Órgão de lotação:

Setor / Unidade:

Telefone:

E-mail institucional:

AUTODECLARAÇÃO DE DEFICIÊNCIA

Você é pessoa com deficiência?

Sim Não Prefiro não informar

Se sim, qual tipo de deficiência? (pode marcar mais de uma)

Física / motora Auditiva / surdez Visual / cegueira Intelectual / cognitiva Psicossocial / transtorno mental Múltipla TEA (Transtorno do Espectro Autista) Intelectual / cognitiva Outra

A deficiência é:

Permanente Temporária Não se aplica

Possui laudo / CID que comprova a deficiência?

Sim Não Em processo de obtenção

Se desejar, informe CID, laudo ou observação clínica relevante:

Sua deficiência interfere na realização das atividades de trabalho?

Não interfere Interfere pouco Interfere moderadamente Interfere muito

Se interfere, descreva brevemente de que forma:

AMBIENTE DE TRABALHO E BARREIRAS

Local onde exerce suas atividades (descreva o espaço físico):

O ambiente atual apresenta barreiras que dificultam seu trabalho, locomoção, comunicação, segurança ou autonomia?

Sim Não Não sei informar

Se sim, quais tipos de barreiras você identifica? (pode marcar mais de uma)

Arquitetônicas Comunicacionais Atitudinais Tecnológicas De mobiliário / equipamentos De sinalização De transporte / acesso ao prédio Outras

Como você avalia, de forma geral, a acessibilidade física do seu local de trabalho?

Muito boa Boa Regular Ruim Muito ruim

IMPACTO E URGÊNCIA DA DEMANDA

A ausência dessa intervenção compromete: (pode marcar mais de uma)

O acesso ao local de trabalho A execução das atividades A segurança A autonomia A comunicação A permanência no ambiente O bem-estar e a saúde ocupacional Outro

Grau de urgência da demanda:

Baixa Média Alta Imediata

Justifique a urgência, se necessário

HISTÓRICO E PROVIDÊNCIAS ANTERIORES

Essa demanda já foi comunicada anteriormente?

Sim Não

Se sim, para qual setor / unidade foi comunicada?

Houve alguma providência anterior?

Sim Não

Se sim, descreva qual providência foi adotada:

INCLUSÃO E CLIMA ORGANIZACIONAL

No seu ambiente de trabalho, servidores com deficiência são tratados com igualdade e respeito?

Sempre Na maioria das vezes Às vezes Raramente Nunca

Você já presenciou servidor com deficiência que precisou de adaptação razoável no trabalho?

Sim, e a adaptação foi realizada Sim, mas não foi realizada Não Não sei informar

A gestão da sua unidade apoia ativamente a inclusão de servidores com deficiência?

Sim, totalmente Parcialmente Não Não sei informar

Você conhece a Política Municipal de Inclusão da Pessoa com Deficiência?

Sim, conheço bem Conheço superficialmente Não conheço Não sabia que existia

Que tipo de ação você considera prioritária para melhorar a inclusão? (marque até 3)

Obras de acessibilidade física Capacitação de gestores e servidores Tecnologia assistiva Canal de denúncia / ouvidoria Revisão de editais de concurso Criação de núcleo de inclusão Adequação de mobiliário Outra

SUGESTÕES E OBSERVAÇÕES FINAIS

Deixe aqui suas sugestões, críticas ou observações sobre a inclusão de pessoas com deficiência no município

DECLARAÇÃO DE VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES

Declaro que as informações prestadas neste formulário são verdadeiras e correspondem à minha realidade funcional e às condições atualmente observadas em meu ambiente de trabalho, para fins de análise técnica e eventual adoção de providências administrativas

Declaração de ciência do tratamento de dados

Declaro ter ciência de que meus dados serão tratados pela Prefeitura Municipal de Betim - MG com a finalidade específica de atender às minhas solicitações e prestar os serviços e informações solicitadas, de acordo com o Aviso de Privacidade